커뮤니티 케어는 병원·시설 중심이 아닌 거주지에서 필요한 서비스를 연결해 자립과 삶의 질을 높이는 지역사회 통합 돌봄 모델이다. 2025년 현재 고령화, 만성질환, 돌봄 공백에 대응하는 핵심 정책 축으로 자리 잡았으며, 의료·복지·주거·고용을 엮는 지역 기반 생태계를 지향한다.
문제 제기: 시설 중심의 한계
입원·시설 수용은 단기 안정에는 유용하지만, 사회적 고립과 비용 상승을 초래하기 쉽다. 특히 퇴원 후 연속성이 끊기면 재입원이 반복된다. 커뮤니티 케어는 거주지 중심 케어로 이 악순환을 끊고, 예방·자립·참여를 전면에 둔다.
핵심 원칙: 가까이, 통합, 개인화
- 근접성: 동네에서 즉시 접근 가능한 지역사회 통합 돌봄 서비스
- 통합성: 건강·정신건강·주거·소득·모빌리티를 하나의 계획으로
- 개인화: 목표·선호·위험을 반영한 케어플랜과 사례관리
이 세 축이 커뮤니티 케어의 효과와 지속가능성을 좌우한다.
대상과 서비스 구성
우선 대상은 고위험 독거노인, 퇴원 예정자, 중증 만성질환자, 장애인, 돌봄자 번아웃 가구다. 방문 건강관리, 식사·주거 지원, 심리상담, 재활·운동, 디지털 역량 교육, 교통·동행, 법률·재정 상담, 시간은행 연계 등 다층 서비스가 지역사회 통합 돌봄으로 묶인다.
운영 모델: 케어 허브와 링크 워커
동 단위 ‘케어 허브’가 관문 역할을 수행하고, 링크 워커(케어 코디네이터)가 케어플랜 작성·연계·모니터링을 책임진다. 병원-보건소-지자체-사회적경제-민간기관을 하나의 네트워크로 묶어 커뮤니티 케어를 상시 운영한다.
인력·거버넌스
의사·간호사·사회복지사·작업치료사·정신건강전문가·주거 코디네이터가 다학제 팀을 구성한다. 표준 역할기술서, 슈퍼비전, 윤리 강령, 안전 프로토콜이 필수이며, 이용자·가족 패널이 의사결정 구조에 참여해 지역사회 통합 돌봄의 책임성을 높인다.
디지털 전환: 연속 케어를 위한 데이터
전자 의뢰, 서비스 카탈로그, 일정·알림, 원격 모니터링을 통합한 플랫폼이 필요하다. 최소수집·암호화·권한분리 원칙을 지키며, 마이데이터·전자지갑을 활용해 교통·식사·주거 바우처를 자동 집행한다. 디지털 격차 완화를 위해 콜센터·방문 창구를 병행한다.
재정과 조달
지방 일반재정, 건강보험·장기요양, 성과연계 계약(P4P), 사회성과보상채권(SIB)을 혼합한다. 의료·사법·응급 비용 절감분을 커뮤니티 케어 재투자로 순환시키는 절감 공유 메커니즘이 유효하다.
성과 지표: 한 페이지 대시보드
- 재입원·응급실 이용률 변화, 외래 순응도
- ADL/IADL, 우울·고립 지표 개선
- 주거 안정도, 돌봄자 부담 시간 감소
- 총비용 변화와 비용-편익(B/C)
지표는 동·구·시 단위로 비교 가능해야 하며, 예산·계약과 연동해 지역사회 통합 돌봄의 성과를 투명화한다.
연계 정책과 생태계
사회적 처방, 시간은행, 주거 우선, 기본소득·기본자산, 커뮤니티 기업과 연결하면 파급효과가 커진다. 학교·도서관·체육시설·종교기관을 생활 거점으로 전환해 커뮤니티 케어 참여를 촉진한다.
베스트 프랙티스와 리스크 관리
- 개인 맞춤 목표설정과 동기강화
- 야간·주말 대응, 응급 플래그와 신속 연계
- 사기·학대 예방 교육, 방문 안전 수칙
- 자원봉사+전문인력 혼합, 번아웃 예방
홍보물에는 응급상황 시 119·응급실 이용을 명확히 안내해 커뮤니티 케어의 범위를 오해하지 않도록 한다.
도입 로드맵(2025)
- 진단: 인구·질병·주거 지도와 서비스 공백 분석
- 설계: 대상 선정, 표준 케어플랜, 데이터·보안 규정
- 파일럿: 동 단위 케어 허브, 링크 워커 배치, 6~12개월
- 확장: EMR 연동, 바우처·모빌리티 결합, 민관 컨소시엄
- 제도화: 성과 공개, 성과연계 예산, 법·지침 표준화
각 단계는 이용자·가족·현장 인력의 피드백으로 지속 개선한다. 이것이 지역사회 통합 돌봄의 학습 시스템이다.
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